PERSALINAN NORMAL
A.
Konsep
Dasar
1.
Defenisi
§
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar
(Wiknjosastro, 2002)
§
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi
dilatasi servix, lahirnya bayi dan plasenta dari rahim ibu ( DEPKES RI. 2002).
§
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya
serviks dan janin turun ke jalan lahir (Saifuddin, 2001).
§
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 s/d 42 minggu),
lahir spontan dengan persentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam
tanpa komplikasi, baik pada ibu ataupun janin (Syaifuddin, 2001)
2.
Etiologi
Ada
beberapa teori yang menyebabkan proses persalinan adalah
a.
Teori penurunan hormon
1 - 2 minggu sebelum partus, mulai terjadi
penurunan kadar hormon estrogen dan progesterone bekerja sebagai penenang otot
- otot polos pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun
b.
Teori plasenta menjadi tua
Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim.
c.
Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang dan
menyebabkan iskemia otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero - plasenter.
d.
Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikal
(fleksus franken haures). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh
kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
e.
Teori
peningkatan oksitosin dan prostaglandin.
f.
Induksi partus
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan:
1)
Gagang Laminaria
Beberapa
laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus
franken hauser.
2)
Amniotomi
Pemecahan
ketuban
3)
Oksitosin Drips
Pemberian
oksitosin menurut tetesan perinfus
3.
Faktor
yang Mempengaruhi Persalinan
a.
Jalan lahir/ passageway
Jalan lahir disusun oleh garis tulang pelvis ibu dan
selaput lunak, serviks, lantai panggul, vagina dan introitus (bagian luar dari
vagina)
b.
Janin passanger
Janin
bergerak terus melewati saluran lahir adalah hasil beberapa factor interaksi,
ukuran kepala janin, persentase janin, longitudinal dan vertical, sikap dan
posisi
c.
Kekuatan mendorong janin keluar
Dipengaruhi
oleh his (kontraksi uterus), kontraksi otot- otot dinding, kontraksi diafragma dan
ligamentosus action terutama liga mentosus rotundum
d.
Posisi ibu
Posisi
maternal mempengaruhi anatomi dan fisiologi, penyesuaian untuk kelahiran.
Perubahan posisi sering menghilangkan letih, penambahan kenyamanan dan
memperbaiki sirkulasi, posisi yang benar termasuk berdiri, jalan dan jongkok.
e.
Penolong
4.
Tanda
Permulaan Persalinan
a.
Lightening atau setting atau dropping yaitu
kepala turun memasuki Pintu atas panggul terutama pada primigravida Pada
multipara tidak kentara
b.
Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri
turun
c.
Perasaan sering kencing/ susah kencing (polakisuria)
karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin
d.
Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh
adanya kontraksi lemah dan uterus kadang- kadang disebut “False Labour Pains”
e.
Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan
sekresinya bertambah bisa bercampur darah (Bloody
Show)
Tanda-
tanda inpartu:
a.
Rasa sakit
oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
b.
Keluar
lendir bercampur darah (bloody show)
yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks.
c.
Kadang-
kadang, katuban pecah dengan sendirinya
d.
Pada
pemeriksaan dalam servik mendatar dan pembukaan telah ada
5.
Adaptasi
Fisiologi Inpartu
lbu dan janin harus menyesuaikan
bentuk tubuh dan jiwanya selama Proses, kelahiran. Pengkajian yang akurat pada
ibu dan janin membutuhkan pengetahuan pada harapan adaptasi/penyesuaian
a.
Adaptasi
Janin
1)
Kecepatan detak jantung janin / FHR
Kira- kira manfaat FHR (Fetal Heart Rate) pada
mass term 140 denyut permenit. Jarak normal adalah 120 sampai 160 denyut per
menit.
2)
Sirkulasi fetal
Kontraksi uterus selama persalinan cenderung
menurunkan sirkulasi langsung ke arteriole spinal dan perfusi berikutnya sampai
rongga intenvillous. Sebagian kesan kesehatan fetus mampu mengkompensasi stress
ini, yaitu dengan sirkulasi uterofeplacental yang adekuat akan berespon mampu
mem-prediksi cara agak baik terhadap stress. Contoh, fetus terbuka terhadap
peningkatan tekanan ketika gambaran secara passive sampai jalan lahir selama
persalinan. Biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi
uterus atau posisi fetal.
3)
Perilaku dan respirasi fetal
Pergerakan respirasi fetal
menurun drastis selama per-salinan. Perilaku fetal persisten selama kehamilan :
20 – 50 gerakan perjam, dengan penode yang sama dan tahap tidur aktif dan
bangun. Pergerakan fetal menurun setelah membran ruptur, tapi perilaku yang
lain terus.
b.
Adaptasi
Maternal/ ibu
1)
Perubahan cardiovaskuler
Selama setiap kontraksi,
400 ml darah dikeluarkan dari uterus ke dalam system vaskuler maternal. Ini meningkatkan kardiak output kira- kira 10 % - 15 %
pada tahap pertama dan kira- kira 30 % - 50 % pada tahap kedua.
2)
Perubahan respirasi
Peningkatan aktivitas fisik
dengan penambahan konsumsi oxygen ditunjukkan dengan peningkatan dalam
respirasi rate
3)
Perubahan renal
Diaphoresis (perspirasi). Meningkatkan
insensible water loss hingga respirasi, dan kadang-kadang kehilangan zat
makanan tanpa hydrasi yang adekuat dalam kehausan dan kemungkinan peningkatan
suhu pada trimester kedua kandung kencing menjadi organ abdominal Ketika
terisi, dia dapat dipalpasi diatas sympisis pubis.
4)
Perubahan integumen
Adaptasi system integumen jelas khususnya dalam
distensibility yang yang besar dalam area introitus vagina (terbuka). Derajat
distensibiliti bervariasi pada individu. Meskipun kemampuan ini terjangkau,
rata-rata tanpa episiotomi atau lacemsi, robekan kecil pada kulit sekitar
introitus vagina terjadi.
5)
Perubahan muskuloskeletal
System musculoskeletal
ditekankan selama persalinan. Diaphoresis fatique, proteinuria (+1) dan terjadi
peningkatan suhu disertai tandatanda peningkatan, aktivitas otot. Nyeri
pinggang dan sendi (tidak ada hubungan dengan posisi bayi) terjadi sebagai
akibat dari peningkatan kelemahan sendi saat aterms. Proses
persalinan itu sendiri dan ujung jari kaki wanita dapat menyebabkan kram kaki.
6)
Perubahan neurologis
System neurologis nenunjukkan stress dan ketidak-nyamanan
persalinan, perubahan sensori terjadi sebagai reaksi wanita sampai fase ketiga
persalinan dan dia bergerak dan satu tahap ke tahap berikutnya
7)
Perubahan gastrointestinal
Persalinan mempengaruhi
system gastrointestinal wanita. Bibir dan mulut keying sebagai akibat dari
pernapasan mulut, dehydrasi dan respon emosi terhadap persalinan. Selama
persalinan, mobilitas dan absorbsi gastrointestinal menurun dan waktu
pengosongan perut tertunda Nausea dan bersendawa juga terjadi sebagai reflek
respond dari dilatasi serviks secara penuh. Ibu mungkin mengatakan bahwa din
diare selama persalinan, atau perawat dapat meraba feses yang keras yang
terjepit dalam rektum.
8)
Perubahah endokrin
System endokrin diaktifkan
selama persalinan, lamanya persalinan menandakan penurunan kadar progesterone
dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin dan oxytocin. Metabolisms
meningkat, dan kadar glukosa darah menurun dengan kerja persalinan.
6.
Proses
persalinan
Proses persalinan ada 4 kala, yaitu:
a.
Kala I (Pembukaan).
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan
pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
Terbagi
2 fase :
1)
Fase later persalinan
•
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan
penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.
•
Pembukaan serviks kurang dari 4 cm.
•
Biasanya berlangsung dibawah hingga 8 jam.
2)
Fase aktif persalinan
•
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya
meningkat kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih
daIam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik/lebih).
•
Serviks membuka dari 4 ke 10 cm. Biasanya dengan
kece-patan 1 cm atau lebih perjam hingga pembukaan lengkap ( 10 cm).
•
Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
b.
Kala II (Pengeluaran janin).
• Mendengar
dan melihat adanya tanda persalinan :
–
lbu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
–
Ibu merasa adanya tekanan pada anus
–
Perineum menonjol
–
Vulva dan anus membuka
• Pada
kala II persiapan yang dilakukan adalah persiapan tempat persalinan, peralatan,
bahan, dan lingkungan untuk kelahiran bayi serta persiapan ibu dan keluarga
(asuhan sayang ibu, membersihkan perineum ibu, pengosongan kandung kemih).
• Bila
sudah didapatkan tanda pasti kala II persalinan (pembukaan sudah lengkap dan selaput
ketuban sudah pecah), periksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, pastikan
DJJ dalam batas normal 120 – 160 kali per menit
• Beritahu
ibu pembukaan sudah lengkap, DJJ baik, minta ibu meneran saat his, bila is
sudah merasa ingin meneran. Memberi ibu kesempatan istirahat disaat tidak ada
his (diantara his) bila ibu belum mempunyai dorongan kuat untuk meneran, tunggu
sampai ibu merasakan dorongan spontan untuk meneran (maksimal 60 merit). Ibu
dapat dianjurkan untuk ganti posisi meneran : miring, jongkok, atau merangkak.
Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi. Bila bayi belum lahir setelah
dipimpin meneran selama 2 jam (primipara) atau I jam (multipara), segera
lakukan rujukan.
• Saat
kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 - 6 cm, pasang handuk bersih
untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Ambit kain bersih. melipat 1/3 bagian
dan diletakkan dibawah bokong, ibu. Buka Cutup partus set. Pasang sarung Langan
D FT.
• Menolong
kelahiran bayi
–
Saat sub-ocsiput tampak dibawah simfisis, tangan
kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu,
sementara tangan kiri menahan puneak kepala agar tidak terjadi defleksi yang
tertalu cepat saat kepala lahir. Minta ibu untuk tidak meneran dengan bernafas
pendek- pendek).
–
Mengusapkan kasa/ kain bersih untuk membersihkan
muka janin dari lendir dan darah. Bila didapatkan mekonium pada air ketuban,
segera setelah kepala lahir lakukan penghisapan lendir De Lee. Periksa adanya
lilitan tali pusat pada leherjanin.
–
Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan
putaran paksi luar secara spontan.
–
Setelah kepala janin menghadap papa ibu,
tempatkan kedua telapak tangan biparietal kepala janin, tarik ke arah bawah
sampai bahu anterior/ depan lahir, kemudian tarik secara hati- hati ke alas
sampai bahu posterior/ belakang lahir. Bila terdapat lilitan tali pusat yang
terlalu eras hingga menghambat putaran paksi luar atau lahirnya bahu, minta ibu
berhenti meneran, dengan perlindungan tangan kiri, pasang klem di dua tempat
pada tali pusat dan potong tali pusat diantara kedua klem tersebut.
–
Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga
kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher
(bagian kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada, pung gung janin, sementara
tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.
–
Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri
menelusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang
tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin).
c.
Kala III (Pengeluaran uri).
Dimulai setelah lahirnya bayi, kontraksi rahim
istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan
berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5 – 10 menit seluruh
plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan
sedikit dorongan dari alas simpisis atau fundus uteri. seluruh proses biasanya
berlangsung 5 – 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah kira – kira 100 – 200 cc.
d.
Kala IV (Pengawasan).
Dimana salami 1 - 2 jam setelah bayi dan uri
lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
parfum.
7.
Mekanisme Persalinan
Dengan
persentase oksiput or verteks terjadi perubahan posisi kepala janin selama
melalui ruing panggul ibu/ jalan lahir :
a.
Engagement
Waktu pemakaian ketika diameter biparietal pada
kepala melewati pintu masuk panggul. Pada sebagian kehamilan multipara terjadi
sebelum permulaan persalinan aktif karena otot abdomen yang kuat langsung pada
bagian yang ditampilkan ke dalam panggul. Pada kehamilan multipara dimana otot
abdomen telah mengendor. dalam kasus mayoritas ukuran kepala normal janin masuk
dengan sutura sagitalis tranversal kepintu masuk panggul.
b.
Descent
Penurunan berhubungan dengan kemajuan bagian
presentasi pada panggul penurunan bergerak cepat dalam face aktif ketika servik
dilatasi ke 5 – 7 cm. Ini kasus nyata ketika membran robek.
Ada 3 kekuatan :
–
Tekanan cairan amnion
–
Tekanan langsung kontraksi
–
Kontraksi diafragma maternal dan otot abdomen
dalam face kedua persalinan
Pengaruh kekuatan dibatasi oleh ukuran dan
bentuk pada besarnya panggul maternal dan ukuran kapasitas kepala janin.
c.
Flexion
Segera menurunnya kepala bertentangan dengan
servik, dinding panggul fleksi normalnya terjadi dan dagu masuk kekontak
mendalam dengan dada janin. Flexi lebih kecil diameter suboccipitobregmatie.
Kemudian agak lebih besar dari diameter presentasi keluar.
d.
Rotasi internal
Pintu masuk panggul maternal lebih besar dari
diameter tranversal, karena itu, kepala janin melewati pintu masuk kedalam
panggul benar pada posisi occipito tranversal. Rotasi dalam dimulai setingkat
pada spina ischiadica tetapi tidal: lengkap sampai jangkauan bagian presentasi
pada panggul bawah, seperti rotasi occiput didepannya, rotasi muka
dibelakangnya.
e.
Extension
Ketika jangkauan kepala janin pada perineum
lahir, ini berarti deflexi depannya dan perineum. Occiput melewati batas bawah
pada symfisis pubis pertama kemudian muncul kepala dan extensi, pertama
occiput, kemudian muka dan akhirnya dagu.
f.
External rotasi
Setelah pengeluaran kepala berputar singkat ke
posisi occiput bila waktu masuk pintu masuk panggul. Gerak ini dihubungi dengan
vestilusi 45' kepala bayi bergerak kembali dengan berotasi lebih lanjut. Rotasi
ekstemal terjadi saat dorongan dan gerakan penurunan kepala. Penurunan pertama
karena dorongan kedepan ketika jangkauannya ke pintu luar, rotasinya kegaris
tengah dan pengeluaran dari bawah pubis. Dorongan terbelakang menuju atas
perineum sampai bebas pada introitus vagina.
g.
Ekspultion
Setelah pengeluaran karena didorong ia ke kiri
ruang atas pubis ibu dan badan bayi keluar oleh pergerakan flexi lateral
langsung pada sympisis pubis. Ketika bayi lahir dengan lengkapnya, ini berakhir
pada tahap, kedua persalinan dan waktu ini dicatat dalam catatan.
B.
ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a.
Anamnesis
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi
tentang riwayat kesehatan dan kehamilan. Informasi ini digunakan dalam proses
membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana
asuhan dan perawatan yang sesuai.
Tanyakan pada ibu :
•
Nama, umur dan alamat.
•
Dravida dan pars
•
HPHT
•
Taksiran partus
•
Alergi obat – obatan
•
Riwayat kehamilan yang sekarang
–
Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan
antenatalnya (jika mungkin) jika ya, periksa kartu antenatalnya (jika mungkin).
Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misal perdarahan,
hipertensi, dll) ?
–
Kapan mulai kontraksi ?
–
Apakah kontraksi teratur ? seberapa Bering
terjadi kontraksi ? Apakah selaput ketuban sudah pecah ? jika, ya, apa warns
cairan ketuban'? apakah kental atau encer ? kapan selaput ketuban pecah ?
(periksa perineum ibu dan lihat air ketuban dipakaiannya). Apakah ibu terakhir
kali makan atau minum ?
–
Apakah ibu kesulitan untuk berkemih ?
•
Riwayat kehamilan sebelumnya:
–
Apakah ada masalah selama persalinan atau
persalinan sebelumnya (bedah sesar, persalinan dengan ekstraksi oakum atau
forceps), induksi oksitosin, hipertensi Yang diindikasi oleh kehamilan, pre
eklamsi / eklamsia, perdarahan gases persalinan)?
–
Berapa berat badan bayi paling besar pernah ibu
lahirkan
–
Apakah ibu mempunyai masalah dengan bayi- bayi
sebelum?
•
Riwayat medis lainnya (masalah pernafasan,
hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dll).
•
Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan
penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium), jika ada periksa tekanan darahnya
dan jika mungkin periksa, protein dalam urin ibu.
•
Pertanyaan tentang hal- hal lain sebelum jelas
atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya.
Dokumentasikan semua temuan.
b.
Pemeriksaan fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai
kesehatan dan kenyamanan fisik ibu dan bayinya. Informasi yang dikumpulkan dari
pemeriksaan fisik akan digunakan bersama dengan informasi dari hasil anamnesis
untuk proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis serta
mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang paling sesuai.
Jelaskan pada ibu dan keluarganya tentang apa
yang akan dilakukan selama pemeriksaan dan jelaskan pula alasannya. Anjurkan
mereka untuk bertanya dan menjawab pertanyaan yang diajukan sehingga mereka
memahami kepentingan pemeriksaan,
Langkah – langkah dalam melakukan pemeriksaan
fisik
•
Cuci Langan sebelum pemeriksaan fisik
•
Bersikaplah lemah lembut dan sopan, tentramkan
hati ibu dan bantu ibu agar merasa nyaman. Jika ibu tegang/ tidak rileks,
anjurkan untuk menarik nafas perlahan dan dalam-
•
Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
jika perlu, periksa jumlah urin, protein dan aseton dalam urin).
•
Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana
hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri, warna konjungtiva, kebersihan, status
nutrisi dan kecukupan air tubuh.
•
Nilai TTV ibu (Tekanan darah, Wadi, suhu dan
pemafasan). Supaya bisa menilai TTV ibu dengan Akurat, lakukan pemeriksaan
diantara 2 kontraksi.
•
Lakukan pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan
abdomen berguna untuk
-
Menentukan tinggi fundus uteri
-
Memantau kontraksi uterus
-
Memantau DJJ
-
Menentukan presentasi
-
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Sebelum memulai pemeriksaan, pastikan bahwa ibu
sudah mengosongkan kandung kemihnya. Minta ibu berbaring, tempatkan bantal
dibawah kepala dan bahunya, kemudian mints ibu untuk menekukkan lututnya. Jika
ibu gugup. Bantu untuk santai dan tenang dengan cara meminta ibu menarik nafas
dalam.
•
Lakukan pemeriksaan dalam
2. Analisis Data
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
Kala I
|
Tekanan mekanik dari
kepala
|
Gangguan rasa nyaman;
nyeri
|
DS :
|
presentasi
|
|
§ Klien mengeluh nyeri
pada pinggang menjalar ke perut
|
||
§ Klien mengatakan sudah
tidak tahan lagi merasakan nyerinya
|
Regangan pada jalan lahir
|
|
Stimulasi syaraf
simpatis dan
|
||
DO:
|
parasimpatis
|
|
§ Klien tampak gelisah,
menjerit dan menge-rang
|
||
§ Klien memegang perawat
|
Medulla spinalis
|
|
Palpasi :
|
||
§ Leopold I : TFU 4 jari
dibawah prosesus xipoideus
|
Thalamus – kortek
serebri
|
|
§ Leopold II : punggung
kiri
|
||
§ Leopold III :
presentasi kepala
|
Persepsi nyeri
|
|
§ Leopold IV : 2/5
|
||
Periksa. dalam :
|
||
§ Pembukaan 4 –5 cm
|
||
§ Portio tipis
|
||
§ Ketuban (+)
|
||
§ Kepala Hodge I –1I
|
||
TTV:
|
||
§ TD = 120/80 mmHg
|
||
§ DN = 88/mnt
|
||
§ RR = 28 x/mnt
|
||
§ S = 370C
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
Kala II
|
Tekanan mekanik dari
kepala/ Presentasi
|
Gangguan rasa nyaman;
nyeri
|
DS :
|
||
§ Klien mengatakan sudah
tidak bisa lagi menahan sakit
|
||
§ Klien mengatakan ingin
BAB
|
Stimulasi syarat
simmpatis para simpatis
|
|
§ Klien mengatakan ingin
mengedan
|
||
DO :
|
||
§ Kontraksi/ his kuat 5
x/ 10 menit durasi 60 detik
|
Medulla
|
|
§ Keluar darah dari
vagina
|
||
§ Vulva dan anus
mem-buka
|
Thalamus – kortek
serebri
|
|
§ Perineum menonjol
|
||
Pemeriksaan Dalam
|
||
§ Pembukaan 10 cm
|
||
§ Portio tidak teraba
|
Persepsi nyeri
|
|
§ Ketuban (+) menonjol
|
||
§ Kepala Hodge IV
|
||
Kala III
|
Perdarahan pervaginam
|
Resiko menurunnya,
|
DS :
|
volume cairan
|
|
§ Klien mengatakan haus
dan ingin minum
|
||
Jumlah
cairan plasma
|
||
menurun
|
||
DO :
|
||
§ Klien tampak kehau-san
|
||
§ Bibir klien tampak
kering
|
Resti
kurang volume cairan
|
|
§ Klien berkeringat
|
||
Kala IV
|
Selama
proses persalinan tidak
|
Kelelahan
|
DS :
|
dapat
beristirahat/ Peningkatan
|
|
§ Klien mengatakan badan-nya
letih
|
kebutuhan energi
|
|
§ Klien mengatakan
rasanya ngantuk sekali
|
||
§ Klien menanyakan apa
boleti tidur
|
Peningkatan
metabolistne
asam
laktat
|
|
DO :
|
||
§ Klien tampak letih
|
Kelelahan/
keletihan
|
|
§ Mata klien kelihatan sayu/mengantuk
|
||
3.
Kemungkinan
Diagnosa Keperawatan
• Kala I
- Nyeri
(akut) b.d tekanan mekanik dari bagian presentase dilatasi serviks dan
penipisan serviks.
- Resti
kekurangan volume cairan b.d pengeluaran cairan yang banyak Keletihan/
kelelahan b.d peningkatan kebutuhan energi
- Resti
terhadap ansietas b.d nyeri
- Resti
cedera pada janin b.d menurunnya O2 ke janin
- Perubahan
pola eliminasi urin b.d penekanan pada vesika urinaria oleh penurunan kepala.
• Kala II
- Nyeri
b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi
- Resti
kerusakan pertukaran gas pada janin b.d suplay O2 ke janin menurun
- Resti
kerusakan integritas kulit/ jaringan b.d terputusnya kontinuitas jaringan
- Resti
kekurangan volume cairan b.d perdarahan masif
- Resti
infeksi terhadap maternal b.d terputusnya kontinuitas jaringan
- Resti
terhadap kelelahan b.d peningkatan kebutuhan energi
• Kala
III
- Nyeri
(akut) b.d trauma jaringan/ terputusnya kontinuitas jaringan
- Resti
terhadap kehilangan volume cairan b.d perdarahan massif
- Resti
cedera pada maternal b.d perdarahan masif
• Kala IV
-
Nyeri akut b.d involusi uterus
-
Resti terjadinya retensi urine b.d trauma
persalinan
- Keletihan
kelelahan b.d peningkatan kebutuhan energi saat proses persalinan
- Resti
infeksi b.d trauma jaringan
- Kurang
pengetahuan b.d kurang informasi terhadap pemwatan bayi. adaptasi post partum,
dll.
4.
Rencana
Tindakan Keperawatan
Dx.kprwtn
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kala
I
|
||
Gangguan
rasa nya-man; nyeri b.d tekanan mekanik dari bagian presentase dilatasi
servik dan penipisan serviks.
|
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, rasa n yaman terpenuhi
|
|
KH:
|
||
-
Klien mengatakan rasa nyeri berkurang
-
Klien dapat beradaptasi dengan
nyeri
-
Klien lebih rileks
|
||
Intervensi:
|
||
-
Kaji derajat ketidak nyamanan
melalui isyarat verbal dan non verbal.
-
Kaji kebutuhan klien terhadap
sentuhan fisik selama kontraksi.
-
Berikan lingkungan yang tenan ventilasi
adekuat, lakukan prosedur perawatan diantara kontraksi.
-
Bantu klien mengatasi/mengurangi
ketidak nyamanan, masase punggung. pengubahan posisi, perawa-tan perineum,
penggatian linen
-
Pantau dilatasi serviks, catat
penonjolan perineal/ keadaan vagina
-
Anjurkan klien untuk berkemih
|
-
Sikap terhadap nyeri dan reaksi
terhadap nyeri adalah individual /subjektif dan berdasarkan pengala-man masa
lalu.
-
Sentuhan dapat menjadi distraksi
memberi duku-ngan untuk mengontrol
rasa nyeri.
-
Lingkungan yang tidak menimbulkan pengalihan, memberi kesempatan optimal
untuk istirahat dan relaksasi diantara
kontraksi
-
Tindakan ini higien dan relaksasi /
kenyamanan
-
Tindakan ini bagian dari relaksasi
/kenyamanan
-
Dapat kemajuan persalinan dan
resiko trauma pada blass
|
Dx.kprwtn
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kala
II
|
||
Gangguan
rasa nyaman; nyeri b.d tekanan mekanik dari bagian presentase dilatasi
serviks dan penipisan serviks
|
Tujuan:
Setelah
dilakukan asuhan kepera-watan rasa nyaman terpenuhi
|
|
KH
:
|
||
-
Klien mengatakan rasa nyeri
berkurang
-
Klien dapat beradaptasi dengan
nyeri
-
Klien lebih rileks
|
||
Intervensi
:
|
||
-
Kaji derajat ketidak nyamanan
melalui isyarat verbal dan non verbal.
-
Kaji kebutuhan klien terhadap
sentuhan fisik selama
kontraksi.
-
Berikan lingkungan yang tenan
ventilasi adekuat, lakukan prosedur perawatan diantara kontraksi.
-
Bantu klien mengatasi/mengurangi
ketidak nyamanan, masase punggung. pengubahan posisi, perawa-tan perineum,
penggatian linen
-
Pantau dilatasi serviks, catat
penonjolan perineal/ keadaan vagina
-
Anjurkan klien untuk berkemih
|
-
Sikap terhadap nyeri dan reaksi
terhadap nyeri adalah individual /subjektif dan berdasarkan pengala-man masa
lalu.
-
Sentuhan dapat menjadi distraksi memberi duku-ngan untuk mengontrol rasa nyeri.
-
Lingkungan yang tidak menimbulkan pengalihan, memberi kesempatan optimal
untuk istirahat dan relaksasi diantara
kontraksi
-
Tindakan ini higien dan relaksasi /
kenyamanan
-
Tindakan ini bagian dari relaksasi
/kenyaman
-
Dapat kemajuan persalinan dan
resiko trauma pada blass
|
Kala III
|
||
Resti
terhadap defisit volume cairan; darah b.d pendarahan pervaginam
|
Tujuan:
Setelah dilakukan
asuhan kepera-watan, defisit volume cairan tidak terjadi
|
|
KH
:
|
||
- Perdarahan < 300 ml
|
||
- Kontraksi
uterus baik
|
||
- TFU
dibawah pusat
|
||
Intervensi
:
|
||
- Kontrol
TTV
|
- Deteksi
kelainan
|
|
- Memonitor
gejala dan keluhan akibat kehilangan cairan dan tanda shock
|
- Pendarahan
lebih dari 500 cc mengakibatkan irritability disorientasi, pusing, tekanan
darah menurun, nadi meningkat dan lemah.
|
|
- Masase
uterus (kurang lebih tiga kali)
|
- Peregangan
atau kontraksi uterus dapat mengkontriksikan pembuluh darah.
|
|
- Kolaborasi
dalam pemberian oksitoksin
|
- Meningkatkan
faso kontriksi uterus
|
|
Kala IV
|
||
Kelelahan
b.d pening-katan kebutuhan energi saat proses persalinan
|
Tujuan :
Setelah dilakukan
asuhan kepera-watan, kelelahan dapat diminimal-kan
|
|
KH
:
|
||
- Klien
mengatakan kelelahan telah berkurang/ hilang
|
||
Intervensi
:
|
||
- Kaji
tingkat keletihan dan per-hatikan aktivitas/ istirahat segera sebelum awitan
persa-linan
|
- Jumlah
keletihan adalah kumu-latif, sehingga klien yang me-ngalami tahap I
persalinan le-bih lama dari rata-rata, sese-orang yang tidak mengalami
istirahat pada awitan persalinan dapat mengalami perasaan ke-lelahan yang
lebih besar
|
|
- Anjurkan
istirahat atau relaksasi diantara kontraksi
|
- Menghemat
energi yang dibu-tuhkan untuk hingga akhir per-salinan.
|
|
- Anjurkan
penggunaan teknik relaksasi
|
- Ketegangan
otot meningkatkan rasa kelelahan
|
|
- Kaji
perilaku klien, perhatikan perubahan susunan syaraf pusat
|
- Peningkatan
intrakarnial selama mendorongn dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien eneurisme celebral
|
|
- Pantau
TTV
|
- Untuk
menunjukkan kefektifan intervensi
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar